Karcinom grlića materice je maligni epitelni tumor lokalizovan na vaginalnom delu grlića materice ili u cervikalnom kanalu. Karcinom grlića materice je jedan od najčešćih ginekoloških karcinoma u svetu. Prema trenutnim podacima nalazi se na četrnaestom mestu među svim karcinomima i na četrvrtom mestu među karcinomima u ženskoj populaciji. Najveća učestalost karcinoma grlića materice je kod žena u premenopauzi u starosnoj dobi između 35 i 49 godine života.
Patofiziologija
HPV je uzročnik kancera grlića materice. Više od 75 procenata slučajeva karcinoma grlića materice uzrokovano je infekcijom HPV 16 i 18 podtipovima. Kod preinvazivnih tipova grlića materice obično se otkriju HPV virusi umerenog onkogenog potencijala kao što su HPV virus 31 i 33, a ređe 35, 39, 51, 52, 58 i 61 , dok se kod invazivnog karcinoma grlića materice najčešće izoluju tipovi visokog onkogenog potencijala kao što su 16 i 18 a ređe 45 i 56. Iako je glavni uzročnik karcinoma grlića materice, većina infekcija HPV virusom budu samoizlečene u periodu od dve godine. Progresija infekcije HPV virusom u prekancerozne lezije i karcinom grlića materice povezane su sa drugim karcinogenim faktorima kao što su rano stupanje u seksualne odnose, promiskuitet, seks sa promiskuitetnim partnerom, loša polna higijena, imunosupresija (stanja posle transplantacije organa, urođene imunodeficijencije i HIV), prisustvo drugih seksualno prenosivih bolesti. Pušenje predstavlja jedan od najznačajnijih faktora rizika za nastanak i razvoj karcinoma grlića materice pored infekcije HPV virusom.
Smatra se da je proces nastanka karcinoma grlića materice kompleksan i dugotrajan proces . Prvo se na grliću javljaju nevidljive promene u vidu cervikalnih intraepitelnih neoplazija (CIN) koje su ireverzibilne. U 10-15 % slučajeva ove promene progrediraju u preinvazivni karcinom. Proces evolucije CIN-a u karcinom grlića materice traje prosečno između 5 i 15 godina, pa se zbog toga CIN mora redovno kotrolisati citološki i kolposkopski. Jedini siguran dijagnostički postupak kojim isključujemo odnosno potvrđujemo prisustvo CIN-a odnosno karcinoma grlića materice je patohistološki pregled uzorka tkiva. Karcinom grlića materice može se podeliti na dve velike grupe. Prva grupa predstavlja predklinički, neinvazivni stadijum. Drugu grupu predstavlja klinički, invazivni stadijum.
Preinvazivni karcinom grlića materice je intraepitelna promena, na granici pločastog i cilindričnog epitela. U generativnom dobu žene to mesto je na egzocerviksu, u klimakterijumu i neposrednoj blizini spoljašnjeg ušća grlića materice a u senijumu u endocerviksu. U preinvazivnom stadijumu karcinom grlića materice nema nikakve simptome i ako se ne preduzmu odgovarajući dijagnostički i terapijski postupci on pregredira u invazivni karcinom grlića materice u 30-50 % slučajeva. Dijagnoza se postavlja uzimanjem citološkog brisa za PAPA test i kolposkopskim pregledom sumnjivih mesta na grliću. Definitivna dijagnoza se postavlja histopatološkom analizom ciljane biopsije promene grlića materice ili konizacije.
Drugu veliku grupu čini invazivni odnosno klinički karcinom grlića materice. Invazivni karcinom grlića materice nastaje kada se maligne ćelije šire iz epitela u okolno tkivo. Invazivni karcinom grlića materice može se podeliti na 4 stadijuma prema stepenu uznapredovalosti , a svaki od stadijuma na dva podstadijuma.
Epidemiologija
Procenjeno je da se godišnje registruje više od 500000 novih slučajeva karcinoma grlića materice. Prosečno oko 250000 žena u svetu umre od karcinoma grića materice u svetu. Epidemiološki podaci govore da žene u niže razvijenim zemljama imaju više stope smrtnosti u poređenju sa pacijentkinjama obolelim od karcinoma grlića materice u razvijenim zemljama. Rezultati velikih epidemioloških studija govore da je do smanjenja učestalosti i smrtnosti od karcinoma grlića materice u razvijenim zemljama došlo zbog programa skrininga i da su stope oboljevanja i smrtnosti veće među ženama koje nisu učestvovale u skriningu poslednjih pet godina i koje nisu učestvovale u redovnoj kontroli prekanceroznih lezija.
Humani papiloma virus (HPV) je jedan od glavnih uzročnika karcinoma grlića materice. Primarna prevencija karcinoma grlića materice podrazumeva sprečavanje HPV infekcije. Monogamija i korišćenje kondoma (koji ne pružaju 100 postotnu zaštitu od HPV infekcije) mogu prevenirati infekciju HPV virusom. Efikasna prevencija karcinoma grlića materice podrazumeva HPV vakcinaciju. Prve bivalentne i kvadrivalente HPV vakcine su postale dostupne 2006. godine, i svaka od njih ima efikasnost veću od 90 procenata u sprečavanju infekcije HPV 16 i 18 virusom. Sekundarni nivo prevencije podrazumeva skrining za karcinom grlića materice. Papanikolau test je prvi skrining test za karcinom grlića materice. Detekcja onkogenih tipova HPV virusa takođe predstavlja skrining za karcinom grlića materice.
Tok bolesti
Pacijent sa početnim stadijumom karcinoma grlića materice nema simptome i karcinom može biti dijagnostikovan jedino skrining testovima. Početni simptomi su krvarenje nakon seksualnog odnosa i vaginalno krvarenje. Obilan vaginalni sekret takođe može biti jedan od simptoma karcinoma grlića materice. Trijas simptoma kao što su otok donjih ekstremiteta, bol u karlici i išijas ukazuju na širenje karcinoma na zidove karlice. Izlučivanje urina i feces kroz vaginu ukazuju na postojanje širenja karcinoma na zid mokraćne bešike odnosno rektuma. Karcinom grlića materice može dati metastaze u limfnim čvorovima male karlice i paraaortalnim, medijastinalnim, supraklavikularni i ingvinalnim limfnim čvorovima. Uvećani, tvrdi ingvinalni i supraklavikularni limfni čvorovi se mogu naći kod pacijentkinja sa odmaklim stadijumom bolesti.
Dijagnostika
Postavljanje dijagnoze karcinoma grlića materice zasniva se na biopsiji grlića materice. Žene sa simptomima karcinoma grlića materice treba detaljno ginekološki pregledati, sprovesti kolposkpski pregled grlića materice i vaginalne sluzokože i citološku analizu brisa grlića materice. Cervikalna i vaginalna mukoza trebaju biti pregledane pod spekulumom. Grlić materice može izgledati normalno kada je karcinom lokalizovan u endocervikalnom kanalu ili u početnim stadijumima. Kolposkopija i biopsija trebaju biti sprovedene kod pacijentkinja sa simptomima ili kod pacijentkinja sa suspektnim citološkim nalazima. Konizaciona biopsija je dijagnostička metoda kod pacijentkinja sa klinički suspektnim karcinomom grlića materice ili sa pozitivnim citološkim nalazom koji nije potvrđen histopatološkim pregledom bioptata karcinoma grlića materice. Prema savremenim skrining programima PAPA test je preporučen svim ženama od 21 godine života. HPV tipizaciju treba započeti od 30 godine zajedno sa PAPA testom. Skrining za karcinom grlića materice treba sprovoditi svake treće godine kod žena sa normalnim nalazom na prethondim skrining programima i kod žena sa niskim rizikom za nastanak karcinoma grlića materice. Kod žena starijih od 30 godina, PAPA test treba sprovoditi svake pete godine zajedno sa HPV tipizacijom.
Pravilna dijagnostika karcinoma grlića materice je od velike važnosti jer u velikom broju slučajeva karcinom grlića materice može biti asimptomatski. Uzrok promena na grliću i krvarenja mogu biti seksualno prenosive bolesti, cervikalni miomi, endometrioza i cervikalni polipi. Dalje praćenje ovih entiteta podrazumeva da li su nabrojani simptomi povezani sa karcinomom grlića materice. U nekim slučajevima, dijagnostička biopsija je potrebna kako bi dijagnostika bila potpuna.
Lečenje
Za lečenje karcinoma grlića materice najvažnije je otkrivanje i lečenje svih premalignih promena na grliću materice kao i pravilna dijagnostika i brza primena adekvatne terapije. Karcinom grlića materice može se lečiti hirurški ili zračnom terapijom. Kod preinvazivnog stadijuma lečenje je hirurško. Vrsta operacije zavisi od životnog doba žene i da li je rađala / ili želi još da rađa. Kod starijih pacijentkinja i onih koje ne žele da rađaju radi se totalna histerektomija sa adneksektomijom. Kod mlađih žena i žena koje još žele da rađaju radi se konizacija grlića materice. Invazivni karcinom grlića materice u stadijumu Ia, Ib i II a se leči operativno proširenom abdominalnom histerektomijom po Werthajm Meigsu. Posle operacije sprovodi se zračna terapija. Pacijentkinje sa II b i III stadijumu se ne operišu. Kod njih se primenjuje zračna terapija. Pacijentkinje sa IV stadijumom se leče simptomatski.
Autor teksta: dr Miloš Radović
Ginekolog Ordinacija Raović
Dnevna bolnica, GAK Višegradska
